Форум семей "Соколята"

Чтобы внести побольше ясности во все наши споры и дискуссии о приеме лекарств и возможных последствиях нерегулярного приема или того хуже, вообще отказа от терапии, я решилась попросить помощи у нашего педиатра по ВИЧ (о беседе с которой я уже писала).
Это был мой второй вопрос после вопроса о сдаче анализов.
Она сказала мне, что лекарства однозначно должны приниматься в приписанных врачем дозах и регулярно. Если имеются серьезные побочные явления, то врач должен заменить лекарство(ва) на другое(ие). Даже минимальное содержание вируса в организме может спровоцировать мутацию и резистентность. Пол беды, если резистентность только на одно лекарство, но если возникает так называемая "перекрестная" резистенция на группу лекарств, то это очень усложняет лечение.
Чтобы всем было понятно что и как происходит : мутация и резистенция, я попыталась найти "источник", объясняющий эти процессы простым доступным всем языком., т.е. для мам и будущих мам, не имеющих медицинского образования. А чтобы не грузить сразу всей статьей,подобрала и перевела выдержки. Статья всё с того же канадского сайта информации по лечению СПИДа. Сноску дам позже со второй частью выдержек. Вот первая часть:

Одной из характеристик ретровирусов, к которым принадлежит и ВИЧ, состоит в том, что они допускают ошибки во процессе самовоспроизведения (размножения). Эти ошибки, называемые мутациями, субтильные модификации вирусной структуры. В некоторых случаях мутации наносят вред вирусу, лишая его возможности размножения. Тогда как другие позволяют вирусу размножеться, несмотря на лекарства. Когда вирус продолжает размножаться, несмотря на антиретровирусную мультитерапию, говорят о лекарственной резистентности. Если же размножения вируса прекращается при принятии лекарств, то говорят о «чуствительности» вируса на лечение.

Вероятно, что резистентность развивается легче когда содержание лекарства в организме слишком мало чтобы окончательно убить вирус. Это происходит когда вы сокращаете прием лекарств или же принимаете их нерегулярно. Поскольку размножение вируса сможет продолжаться при малом содержании лекарства в организме, то вирус рискует подвергнуться случайным мутациям, которые вызовут его резистентность. Если это произойдет, то будете вы принимать лекарства как надо или нет, они не смогут больше помешать вирусу воспроизводиться.

Вы можете уменьшить риск появления резистентности, принимая ваши лекарства согласно предписанию. Резистентность может возникнуть только при размножении вируса. Чем больше он размножается, тем больше мутаций и риск резистентности увеличивается. Если же с помощью мультитерапии удается блокировать дальнейшую репродукцию вируса, то возможность мутаций уменьшится и риск резистентности тоже.

Алён, мультитерапия это когда больше 2-х лекарств, часто при ВИЧ речь идёт о тритерапии, т.к. дают 3 л-ва. Вирус должен быть неопределяем, но это не всегда достигается..... Если копии идут на понижение, то это очень хорошо, НО пока вирус определяется ,т.е. они есть, то есть вероятность (именно вероятность) мутации, которая может в любой момент привести к резестентности. Говорят (вторую часть фрагментов выложу позже), что с лекарствами лучше быть по принципу "либо всё, либо ничего", но это для особых случаев.

Интересная статья. Но ведь как я понимаю такого чтобы вируса в крови совсем не было - добиться невозможно, и вопрос лишь в чувствительности той или иной системы. То есть вирус не отсутствует в крови, а "ниже уровня определяемости". Значит сколько-то его всё равно есть, не только ДНК в клетках, но и РНК (те самые копии) - а это значит возможность мутаций, ведь так? И кроме того скорее всего ошибки возможны на любом этапе размножения....

Зайчона писал(а):

Может, врачи исходят из того, что чем меньше вируса, тем меньше у него мутаций? И, соответственно, тем ниже вероятность развития резистентности.

Я тоже также понимаю. Риск есть всегда, но чем меньше копий, тем меньше мутаций и соответственно риск меньше.

kamila писал(а):

а перекрестная резистентность -это резистентность к нескольким схемам

Во французских источниках перекрестной называется резистенция к лекарством ОДНОЙ ГРУППЫ, со схемами ничего общего не имеет.

kamila писал(а):

не забывайте, что при "подсчете" вирусов, существует погрешность, она составляетдо 30 %.т.е. 1000 копий -результат одного анализа и 500 копий-другого, может быть просто результатом погрешности, поэтому смотрят во-первых в динамике, а во-вторых больше внимание уделяют скачам копий за "пределами" этих 30%.

Поэтому, по словам педиатра, перед назначением лечения или изменением делают как минимум два обследования. Интересно, а как в России?

предыдущее моё.

Из той же статьи еще и вот это: Терапия считается неэффективной, если не происходит снижения вирусной нагрузки, усугубляются клинические проявления ВИЧ-инфекции. Если лечение не дает результатов необходимо определить, что прогрессирование заболевания является результатом недостаточной эффективности терапии, а не результатом несоблюдения назначенного режима лечения (приема не всех доз препарата, нерегулярного приема лекарств).

Вот еще статьи, посвященные этой теме.

Не оставить резистентности ни шанса


Если человек живет с ВИЧ, и принимает, либо планирует принимать противовирусную терапию, резистентность - это то явление, с возможностью которого ему приходится считаться. По оценке ученых, резистентность - это главная причина, по которой антиретровирусные препараты оказываются неэффективными. Понимание природы резистентности и путей ее предотвращения может увеличить шансы получить максимум пользы от лечения. Эти данные приведены не с целью самолечения или замены консультаций с врачом, а с целью лучшего понимания вопросов собственного здоровья, и облегчения диалога между врачами и их пациентами.

Что такое резистентность?

ВИЧ очень быстро размножается в организме, делая миллиарды своих копий каждый день. Размножаясь, он постоянно ошибается, и каждое новое поколение вируса немного отличается от предыдущего.

Большинство ошибок, или мутаций приводят к возникновению нежизнеспособных вирусов, но некоторые из них способны к выжить. Некоторые мутации вируса происходят в генах, которые отвечают за два "белка размножения" ВИЧ - обратную транскриптазу и вирусную протеазу. Эти же белки являются мишенями антиретровирусных препаратов. Если человек противовирусных лекарств не принимает, то и мутации эти не имеют значения, в этом случае они теряются среди других мутаций вируса, так как никаких преимуществ в размножении они не имеют.

Но в присутствии препаратов именно эти вирусы имеют наибольший шанс выжить, так как на них препараты не действуют. Если во время приема терапии в организме человека начинают размножаться устойчивые к лечению штаммы вируса, то это и есть развитие резистентности. Вирусы, которые можно назвать семенами резистентности, появляются каждый день, но только в определенных условиях они могут "прорасти" и осложнить последующее лечение.

Другими словами, противовирусная терапия сама не делает вирус резистентным. Собственно, вирусы с устойчивостью к лекарствам существовали задолго до того, как эти самые лекарства появились. Просто без препаратов у этих вирусов нет никаких преимуществ перед другими вариациями ВИЧ. Цель борьбы с резистентностью - лишить резистентные вирусы возможности реализовать свои преимущества при размножении.


Виды резистентности

Ученые различают два вида резистентности: генотипная и фенотипная. Фенотипная резистентность означает, что согласно лабораторным тестам, что вирус значительно менее восприимчив к лекарствам. Генотипная резистентность означает, что обнаружены специфические мутации вируса, которые связаны с резистентностью к данным препаратам.

Оба вида резистентности можно определить с помощью специальных тестов. Эти тесты очень дороги и их интерпретация очень сложна и требует специальной подготовки. Тем не менее, доступ к таким тестам очень важен, так как они позволяют заранее определить наличие и уровень резистентных вирусов и назначить наиболее эффективное лечение. Наиболее точны такие тесты у людей с вирусной нагрузкой более 1 000 копий/мл, и если речь идет о случае неэффективности комбинированной терапии, у людей, которые продолжают принимать комбинацию, а не прекратили прием лекарств.


Кросс-резистентность

Резистентность к одному препарату может вызвать резистентность к другому препарату-"родственнику" из этого же класса. Это и есть кросс-резистентность, но она касается только препаратов одного класса. Чем ближе родство, тем выше кросс-резистентность между препаратами. Вот почему ученые придают столь большое значение разработке новых классов препаратов, которые могли бы помочь людям, у которых уже выработалась резистентность к существующим классам.

Наибольшую "семейную" склонность к кросс-резистентности имеют ингибиторы протеазы и ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы. Последние особенно часто обладают высокой кросс-резистентностью. Тем не менее, среди нуклеозидных аналогов обратной транскриптазы кросс-резистентность тоже встречается.


Подавить вирус любой ценой, или почему терапия состоит из нескольких препаратов

По имеющимся на данный момент данным, режим антиретровирусной терапии скорее всего окажется неудачным, если размножение ВИЧ подавляется лишь отчасти. Обычно это происходит, если комбинация лекарств слишком слабая, или человек не принимает необходимые дозы препаратов регулярно. Тем не менее, чем ближе режим лечения к достижению полного подавления вируса, тем меньше новых, возможно резистентных вирусов появится. Другими словами, угрозы резистентности теоретически можно избегать до тех пор, пока препараты подавляют размножение вируса. С другой стороны, если удалось достичь максимального подавления вируса, то его можно и поддерживать на таком уровне постоянно.

Несколько исследований комбинаций препаратов подтвердили это. Например, в свое время от применения невирапина практически отказались, так как у людей появлялись штаммы вируса, резистентные к невирапину буквально через недели после начала лечения. Тем не менее, при комбинации невирапина с препаратами AZT и ddI, одновременное действие препаратов приводило к очень сильному противовирусному эффекту: у 70% пациентов вирусная нагрузка стала меньше 200 копий/мл. У этих людей резистентности к невирапину не развивалось, несмотря на то, что они принимали препарат в течение нескольких лет. При этом у людей, принимавших невирапин только с AZT, резистентность появлялась в большинстве случаев.

Таким же образом, люди, принимающие препарат 3TC не достигали полного подавления вирусной нагрузки, и у них быстро вырабатывалась резистентность. Но у людей, у которых вирусная нагрузка становилась неопределяемой благодаря тройной комбинации, содержащей 3TC, резистентности не появлялось.

Неудивительно, что когда начали применять комбинированную терапию для лечения ВИЧ-инфекции, это привело к повышенному оптимизму. Но нужный эффект достигается лишь тогда, когда вирусная нагрузка становится неопределяемой в течение нескольких недель после начала лечения. Только в этом случае резистентные штаммы вируса не имеют будущего.

Как считают многие ученые из области СПИДа, сейчас очевидно, что резистентность является главной причиной, по которой некоторые комбинации препаратов оказались неэффективными. Если вирус продолжает размножаться в организме пациента, естественный отбор сохранит те вирусы, которые обладают резистентностью. Комбинированная терапия решает эту проблему. Стоит появиться вирусу, который резистентен к одному препарату - его тут же подавляют препараты других классов.


Резистентность, несмотря на неопределяемую вирусную нагрузку?

Существуют некоторые свидетельства в пользу того, что резистентность может медленно возникать у людей с неопределяемой вирусной нагрузкой. Исследования длительного подавления ВИЧ с помощью антиретровирусной терапии нашли свидетельства того, что подавление может сопровождаться вирусным размножением и мутациями. Терапия не может полностью уничтожить ВИЧ в организме, и ВИЧ продолжает разможаться, несмотря на лечение, терапия просто тормозит этот процесс во много раз. Это поднимает вопрос о риске резистентности у людей, с чрезвычайно низким уровнем вируса в крови, которая в будущем может привести к неудаче лечения и росту вирусной нагрузки. Исследования группы шведских ученых подтвердили возможность того, что мутации могут продолжаться у людей с вирусной нагрузкой между 50-500 копиями/мл.

Тем не менее, анализ данных, полученных в клинике Франкфурта, предлагает более оптимистичную картину. В исследовании участвовали 406 человек, ранее не принимавших антиретровирусных препаратов. Несмотря на то, что у них была изначально высокая вирусная нагрузка (250 000 копий/мл в среднем), у 91% из них она стала неопределяемой через 24 недели после начала терапии. У 20% пациентов впоследствии наблюдался рост вирусной нагрузки, произошедший в течении двух последующих лет. Тем не менее, вероятность роста вирусной нагрузки уменьшалась со временем. Например, если его не происходило в течение первого года после начала лечения, этот рост наблюдался крайне редко в течение последующих лет. Хотя это данные лишь одного исследования, ученые пришли к выводу, что современная антиретровирусная терапия позволяет подавлять размножение вируса более чем на 10 лет.

Начинать рано?

Некоторые исследователи, такие как Давид и Марти Марковиц, считают, что новые данные вирусологии позволяют предположить, что чем раньше начата антиретровирусная терапия, тем более эффективной она будет. Чем меньше времени прошло с момента инфицирования, тем меньше мутаций и новых поколений вируса есть в крови. Следовательно, у таких людей при начале лечения должно быть меньше резистентных штаммов ВИЧ, благодаря которым может развиться резистентность.

Следует отметить, что данная теория продолжает оставаться спорной. Математик Мартин Новак подсчитал, что ежедневное размножение вируса при хронической ВИЧ-инфекции вырабатывает тысячу мутаций каждый день при отсутствии влияния специальных препаратов. Другими словами, "лучшего времени" для лекарственного вмешательства нет, так как терапия на любом сроке может иметь дело с "замедленной бомбой" резистентности. У людей, у которых инфицирование произошло совсем недавно, мутации происходят в десять раз чаще, так как вирус размножается в их крови быстрее, чем у людей, которые живут с ВИЧ уже несколько лет.


Всегда менять не менее двух препаратов

У некоторых людей ВИЧ-инфекция продолжает прогрессировать, а вирусная нагрузка продолжает расти, несмотря на применение антиретровирусной терапии. В этом случае в режим терапии необходимо внести изменения, чтобы сделать его более эффективным.

Теперь совершенно ясно, что простое добавление или замена одного препарата при неудаче комбинации может привести к развитию резистентности, так как одного нового препарата недостаточно, чтобы блокировать размножение вируса. Теперь эксперты рекомендуют, что любые изменения в лечении должны включать как минимум два новых препарата. Эти лекарства должны подбираться так, чтобы риск кросс-резистентности был минимальным; например, если ВИЧ уже развил резистентность к индинавиру, это почти всегда ведет к резистентности к ритонавиру. Учет подобной кросс-резистентности препаратов позволяет выработать наиболее оптимальный подход к лечению.

Перерыв в лечении?

По некоторым данным небольшой перерыв в приеме терапии, особенно перед тем, как перейти на новую комбинацию может способствовать тому, что резистентные мутации вируса "исчезнут". Это еще недостаточно проверенный метод и ученые пока не до конца поняли, почему перерыв в лечении может привести к подобному эффекту. Тем не менее, многие врачи не сбрасывают его со счетов.


Соблюдение режима терапии

Причина того, почему врачи так любят подчеркивать значение регулярного приема антиретровирусных препаратов точно по расписанию, очень проста. Если принять слишком маленькую дозу препарата или пропустить ее, уровень препарата в крови снизится и станет меньше оптимального. Это позволит вирусу начать размножаться снова, а, размножаясь в присутствии какого-то количества препаратов, с большей вероятностью выживут именно те вариации вируса, которые к данным лекарствам резистентны.

При пропуске доз лекарств резистентность возникает не обязательно, просто существует риск, что это случиться, и чем чаще случаются пропуски, тем выше риск, что это произойдет. В принципе, для возникновения резистентности достаточно несколько пропущенных доз за один месяц.

Короче, крайне важно принимать антиретровирусные препараты именно так, как их назначил врач. Это значит: принимать каждую дозу вовремя и соблюдать рекомендации относительно приема пищи, если они есть. Тем не менее, у большинства людей возникают сложности с соблюдением режима терапии. Существуют простые способы повысить уровень соблюдения режима лечения. Чтобы уменьшить шансы на развитие резистентности лучше подумать о них заранее, еще до начала приема терапии.

Особенно важно готовиться к приему новой комбинации, чтобы начинать лечение уже осознанно. С другой стороны, важно заручиться посторонней поддержкой во время лечения, особенно в первое время. Такой поддержкой могут стать: врачи, представители общественных организаций, друзья, члены семьи, другие люди с ВИЧ.

Также важно: начинать с комбинации, прием которой не будет нарушать привычный ритм жизни, стараться превратить прием лекарств в автоматическую привычку и искать собственные пути, позволяющие избежать пропущенных доз. Если вас что-то беспокоит, или вы чувствуете, что это лечение вам не подходит, обсудите с кем-нибудь ситуацию. Никогда не прекращайте лечение, не посоветовавшись предварительно с врачом! При некоторых комбинациях прекращение приема терапии может способствовать развитию резистентности.

http://aids.ru/lechenie/chanceresistance.shtml